[중간현장조사] 12장 의료정보/의무기록 관리 ST자료 준비 내용

4주기 중간현장조사 대비 필수/최우선 기준
12장 의료정보/의무기록 관리 ST자료 준비 내용

 

[최우선] 12.1 의료정보/의무기록 관리
  □ 규정
  □ 위원회 운영 자료
  □ 의무기록 정정 및 이력관리 절차 및 자료
  □ 의료정보/의무기록 접근권한 관리
      - 접근권한 설정 및 주기적 모니터링
  □ 의무기록 사본 발급 관리
      - 대상자별 신청 및 구비서류, 사본발급 이력, 사본 위변조 관리 등
  □ 의무기록 대출/열람/반납 관리
      - 절차 및 관리 자료
  □ 금기약어 및 금기기호 관리
      - 목록 및 관리 자료, 주기적 모니터링 자료
  □ 의무기록 보관 관리: 파기 시 조치 내용 포함
  □ 의무기록 관리: 완결도

 

 

 

퇴원환자 의무기록(조사일 전월 1개월)
표준지침서 부록에 있는 퇴원환자 의무기록 조사표(관련기준 12.2)를 필히 참고하여 대비

4주기 급성기병원 인증조사 표준지침서_퇴원환자 의무기록 조사표

 

 

□ 의학적 초기평가 : 24시간이내 기록 작성 여부, ‧‧‧ 작성자 서명
□ 경과기록:  ‧‧‧ 환자상태평가(3.1.1.ME2), 입원환자 재평가(2.2.2.ME7)
□ 간호초기평가: 24시간이내 기록 작성 여부, ‧‧‧ 작성자 서명
□ 간호기록: ‧‧‧ 간호과정 기록(3.1.1.ME4), 수술(시술) 후 간호기록(5.1 ME5, 5.3 ME5)
□ 수술기록: 수술실(수술실 내 회복실 포함) 퇴실 전 수술기록 작성 여부, ‧‧‧ 수술기록 작성자 서명 
□ 시술기록: 시술실 퇴실 전 시술기록 작성 여부,  ‧‧‧ 시술기록 작성자 서명
□ 마취진료기록: ‧‧‧ 마취 전 환자상태 평가, 마취진료 계획 작성자 서명, 마취유도 직전 환자상태 평가, 
                         ‧ ‧‧ 마취기록 작성자 서명, 퇴실결정(회복실 퇴실기준 평가기록, 적격한 자의 시행 여부)
□ 동의서: ‧‧‧ 설명의사 서명, 동의권자 서명
□ 전과기록: 전과 전 작성 여부, ‧‧‧ 전과기록 작성자 서명
□ 퇴원요약: 퇴원 전 기록 작성 여부, ‧‧‧ 퇴원기록 작성자 서명
□ 주진단명에 따른 진단코드 사용
□ 표준화된 수술 및 처치코드 사용

 

 

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인증담당자 참고사항

■ 퇴원환자 의무기록 조사표 활용
표준 지침서 부록에 있는 퇴원환자 의무기록 조사표(관련 기준 12.2)를 반드시 참고하여, 관련 부서와 협조를 미리 구하고 필요한 의무기록이 적시에 작성되도록 한다. 특히, 수술실 퇴실 전 수술기록과 시술실 퇴실 전 시술기록은 현장에서 바로 작성이 이루어져야 하므로 철저히 관리가 필요하다.

■  기록 작성 시점 관리
기록 서식은 사전에 준비되어 있어 누락 위험은 적으나, 작성의 적시성은 지속적인 관리가 필요하다. 초기평가나 경과기록과 같은 필수 기록이 규정된 시점 내에 작성되는지 여부를 주기적으로 점검한다.

■  의무기록 열람 절차 훈련
조사위원이 의무기록을 열람할 때 원활하게 지원할 수 있도록, 의무기록사/또는 병원직원이 화면 구성을 충분히 숙지하고 요청한 기록을 신속히 열람할 수 있도록 사전 훈련을 시행한다. 조사위원과 메뉴를 함께 찾는 상황을 방지하기 위해 구체적인 훈련이 필요하다.